体质医学

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体质医学:现代医学发展面临的历史机遇
导读
近年兴起的中医体质医学,填补了西方疾病医学应用上的空白,但它却是植根于传统中医理论及辨证论治体系的。体质医学究竟应当是中医学的分支,还是应当纳入现代医学的学科体系?其在现代医学的整体架构中具有怎样的价值与意义?本文从现代科学的角度,在深入分析体质的整体论特征、中医体质分型与中医证候关系的基础上,提出了一整套全新的观念。

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以结构为基础,以疾病为对象的近现代医学,经过近三百年的发展,至今已经形成了涵盖多个系统的庞大的疾病分类体系。应当说人类从病因、病位、病理等静态角度,对疾病的认识已经取得了巨大的进步。然而,在这种进步面前,面对人类生命过程和病理过程中依然存在的大量不确定性,医学家们却越来越感到茫然了。
在确知的致病因素存在的情况下,有的人发病,有的人不发病;同样的疾病,在不同的个体,却有着不同的发展路径和转归;而同样的疾病导致的同样的病理变化,采用同样的治疗方法,在不同的个体却有着很大的效果差异。
可见,仅仅了解了疾病的病因、病位、病理,还远不能确知疾病在人体的发生、发展和转化趋向,也远达不到对疾病进行有效的治疗和控制。今天,在生理学研究中,人类个体在生理状态下对外界刺激的反应和适应上的差异,人们归咎于体质不同;在发病学和病理学中,人类个体对某些致病因子的易感性和疾病发展的倾向性的不同,被归咎于体质的差异;在疾病的治疗和疗效分析中,人类个体对药物和治疗方法的反应和疗效的差异,亦被认为是体质所成的。
然而,如何描述人的体质,如何辨析体质的差异,对今天高度发展的现代医学仍是一片未开垦的处女地,更谈不上建立因应体质不同的调控、治疗体系。

体质是唯有整体论医学才能揭示的人体整体层面的特征

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我们面对的人体,是一个组成元素种类繁多、数量庞大、相互关联极为复杂的超级巨系统,对这样一个复杂的生命有机体,要想一下子从整体上理解它是不可想象的。通常的做法是,找出这个复杂系统与人们已经了解的简单物件的某种相似性,通过隐喻和类比的方法,使人们达到对复杂系统的理解。这就是复杂性科学建立模型的方法。我们注意到,奠定在古代整体论基础上的传统医学,在建立对人体认识的理论时,不自觉采用的也正是这种方法。
起源于古代的整体论医学,无论是古代中国医学的阴阳五行,古希腊医学的地、水、火、风,还是古代印度医学的气、胆、痰,抑或是韩国医学的太阴、太阳、少阴、少阳,都是以人们所熟知的简单事物及相互间的联系,通过与人体系统的相似性进行比类取象,从而使人们了解和把握人体内部结构、功能和生理病理规律。
在古代,处于不同地域、不同文化背景下的人们,采用不同的由简单物件组成的系统,用于类比人体生理病理活动的整体特征,形成了世界范围内不同的传统医学体系,进而衍生出互不相容的体质分类体系:在古希腊的时代的希波克拉底,是用血液、黏液、黄胆汁、黑胆汁四种体液来描述人的体质的。韩国的四象医学,则是在《灵枢•通天》“五态人”的基础上,将人的体质分成太阳人、少阳人、太阴人、少阴人四种病态体质。在中国传统医学中,基于阴阳五行和脏腑、精气血津液理论,发展了庞大的中医辨证论治体系,不仅能从宏观上辨识人的基本体质类型:气虚型、血虚型、气滞型、血瘀型等,而且可以通过这些基本型的兼夹,确定复合的体质类型。
从复杂性科学通过隐喻和类比建立复杂系统理论模型的理念来看,用一个我们构想出来的概念系统去描述一个现实系统时,只要两个系统存在一定的相似性,就可以把相对简单的概念系统作为它要描述的相对复杂的现实系统的模型。就可以借助于这个概念系统来分析和理解存在于复杂的现实系统的现象和规律。
原则地讲,在自然界存在的形形色色的现实系统中,相似性是普遍存在的。依据复杂性科学的理念,与人体系统有一定程度的相似性,可以通过类比,用于理解和掌握人体生理病理规律的简单模型不是唯一的,甚至我们可以说能满足这样要求的模型是无穷无尽的。就像在传统中医学中有脏腑辨证模型、有六经模型、卫气营血模型和三焦模型;而韩医学引进的是四象模型。现代医学依据整体模型建立体质医学体系,当然可以从零开始,采用隐喻和类比的方法构建一个与以往传统医学不同的人体整体模型,也可以直接引进古代整体论医学的模型为雏型,作为模型研究的起点,毕竟依据古代整体论建立的有些模型经过千百年的验证和发展完善,不仅有详尽的体质分类体系,而且建立了针对不同体质的有效的调控体系。
显然,体质是人体整体表现出来的特质,是唯有采用整体方法才能揭示的人体整体层面的特征。这就是为什么近年来兴起的体质医学基本上都起源于在古代整体论观念下发展起来的传统医学的原因。以分析为特征的近现代医学虽然早已意识到了体质在决定人类疾病发生、发展和转归方面的重要作用,但其体质辨识和调控体系迄今为止也没有产生。
那么,选用哪个整体论模型作为现代医学体质模型的雏型呢?严格地讲,我们不能说一个模型对,另一个模型错。选择或评判模型,要看哪一个模型揭示或反映的现实系统的内在规律更广泛、更深刻,哪一个模型具有完善的辨识和调控体系,具有更广泛实际价值。从这个意义上讲,与现存的古希腊、印度、韩国等传统医学的体质分类体系相比,中医学的理论模型及其辨证论治体系对人体生理病理规律的揭示要广泛、深刻的多,且具有完备的调控体系。因此,将现代医学的体质医学建立在传统中医理论和体质分型体系的基础上,会使体质医学一开始就奠定在坚实的实践验证及应用价值基础上。

中医体质医学的兴起以及目前存在的问题

几百年前的西方,伴随着文艺复兴和其后发生的第一次工业革命的时代潮流,以解剖分解和单因素分析为特征的还原论方法成为符合当时科学理念的科学方法,据此逐渐发展起来的分析医学成为科学的医学体系,占据了主流医学的地位。基于整体论方法的体质医学伴随着传统医学被边缘化,也逐渐淡出了历史舞台,作为“不科学”的东西,尘封在历史的“垃圾堆”里。唯有中国的传统医学,因其悠久的历史、完备的知识体系、经常令人称奇的临床效果,虽历经打压,仍然保持着顽强的生命力。
20世纪70年代,以王琦教授为代表的中医界有识之士注意到:以传统中医的理论和辨证论治体系为基础,有可能建立人类体质的描述和调控体系。在王琦教授及其研究团队30多年的不懈努力下,中医体质学从体质分型、调控方法等方面推进着对人类体质的认识与调控方法的完善。2009年由国家中医药管理局主持,中华中医药学会制定了《中医体质分类与判定》标准,中医关于体质的认识逐步深入并规范化,得到了中医界的普遍认可,同时,在世界范围内,引起了西方医学界的关注和极大兴趣。
近年来,首先在中国兴起的体质医学,其体质分型基本上是以中医传统的证候定义的。尽管中国的体质医学研究者一直在强调体质分型与中医证候的不同,以便为体质医学独立于中医辨证论治体系之外的合理性寻找依据。但中医的体质医学基于中医的辨证论治体系却是不争的事实。显然,理清体质分型与中医证候的关系,对于确定体质医学的发展走向,体质医学在中医学及现代医学中的位置均有着现实意义。
《中医体质分类与判定》标准将体质分为平和质、气虚质、阴虚质、阳虚质、气郁质、血瘀质、痰湿质、湿热质、特禀质九个基本类型。显而易见,这一体质分型标准基本上是以中医的证候分型为基础的。其中,平和体质是人正常无偏颇的状态;气虚、阴虚、阳虚、气郁、血瘀、痰湿、湿热体质是基于中医辨证论治体系的证候引入的;唯有特禀体质较为特殊,应当是基于描述现代西医中的过敏状态而设立的。
按照科学的理念,对事物同一层次的要素进行分类,通常每次只能采用一个原则。因为如果同时采用两个或以上原则的话,按一个原则应当分到其中一类的事物,而按另一原则,却应当分到另一类中,这样的分类体系难免会出现矛盾、重复之处,很难具有严谨的逻辑性。
在现代医学中,血型是对血液分类的方法,通常是指红细胞的分型,其依据是红细胞表面是否存在某些可遗传的抗原物质。通常一些抗原来自同一基因的等位基因或密切连锁的几个基因的编码产物,这些抗原就组成一个血型系统。在人类,目前已经发现并为国际输血协会承认的血型系统有30种,而其中又以ABO血型系统和Rh血型系统(恒河猴因子)最为重要。ABO血型系统有A、B、O、AB四种血型;Rh血型系统则有Rh+、Rh-两种血型。试想,如果有人提出一种血型系统:包括A、B、O、AB、Rh+五种血型,也一定会让有医学常识的人感到莫名其妙。但中华中医药学会目前推行的体质分类标准,就是这样一个分类系统。
《中医体质分类与判定》标准中特禀体质的设立,学术界一直存在争议。一方面是对其分类原则科学性的质疑;另一方面,中医治疗过敏性疾病的经验显示,对过敏患者,在分清寒热虚实、气血阴阳的基础上,按照中医的原则辨证论治,依然可以收到很好的效果。也就是说,特禀体质与其他几种体质类型是不独立的,存在着结构上的冗余。
2013年7月,香港现代中医药研究发展中心的体质医学研究团队,经过认真的研究,在《世界中医药杂志》发表了题为“基于整体论医学的体质医学的发展走向”的文章,其中提出的体质分型,舍弃了中华中医药学会标准中的特禀体质,而增加了血虚体质和火热体质,将基本体质分型拓展到10种。
撇开有争议的特禀体质,不论是作为中国行业标准的9种体质,还是香港现代中医药研究发展中心提出的10种体质,从体质分型采用的名称、辨识的依据以及干预的方法来看,都是基于中医辨证论治体系的。如气虚、阴虚体质,采用的就完全是气虚、阴虚的证候名称、辨证依据和调理方法。
现代医学中,体质解读为“人类个体在形态结构和功能活动方面所固有的、相对稳定的特性”。显然,体质是符合现代科学理念的现代医学的概念,而证候则是出自传统中医学的概念。显然,要理清中医体质分型与证候的关系。首先要从现代科学的角度,搞清楚证候是什么及它的实质意义。

从现代科学角度看中医证候的实质

从现代科学的角度,要了解一个研究对象或者系统的状态,首先要建立它的状态的描述体系。譬如,要了解一个盛水的密闭容器内的状态,我们引入温度、压力和物理形态3个量,由于这3个量通常是可变的,因此我们称它们为状态变量。这3个状态变量就组成了这个密闭容器的状态描述体系。在这里,温度、压力是可以连续变化的变量,而物理形态,则通常可取液态、固态、汽态三种不同的离散状态。
中医学面对的人体,比上述盛水的密闭容器要复杂得多,它的状态描述体系也自然会复杂很多,表现在不仅要引入更多的状态变量,而且状态变量或许还要分层次。如人体整体分成了心、肝、脾、肺、肾五个子系统,每一个子系统都要建立相应的状态描述体系,我们才能了解它的状态。如心脏,有心气、心血、心阴、心阳、心血运行的状况(有无瘀阻)以及有无心火等状态变量,而这些状态变量的值,如心气虚、心血瘀阻就构成了中医的证候。显然,证候就是中医学建立的状态描述体系引入的状态变量的取值(区间)。为了简便起见,这些取值通常像我们盛水的密闭容器里的物理形态一样,取离散值,如心气,会有正常、心气虚、心气虚衰几个取值区间。我们的辨证过程,实际上就是辨识人体的哪个或哪些状态变量有了异常,异常的程度和范围。
从现代科学的角度来看,一个系统/子系统的状态,是由所有状态变量的总体确定的,也就是说,要准确确定一个系统/子系统的状态,需要了解定义它的每一个状态变量的取值,而中医的辨证过程中,虽然也会出现证候的兼挟,但通常不会每次辨证过程中将所有证候相关的症状、体征都询问或检查到,确定每一个状态变量的状态(取值),实际的辨证过程都是大大简化了的。中医师临床辨证结果,我们通常视为所述的状态变量有异常,其余状态变量处于正常值(或其状态值可以忽略不计)的状态。
中医的证候就是中医用于状态描述的状态变量的取值,这就是证候的实质。从复杂性科学的角度看,在生物学和现代医学描述的人体中,中医的证候是一个非常宏观的稳定状态,它涉及许多组织、器官、细胞、分子层面的要素的动态变化。在中国大陆耗费大量人力财力,已经开展了近50年的“证实质”的研究,试图采用分析方法将证候归结为人体实体的某一层面的结构功能异常,认为只有这样,才算找到了证候的实质。结果除了找到了一些似乎与证候有关的指标外,对证候实质的了解仍然是一无所知或知之甚少。现在是该反思这种理念和方法的时候了。

证候的层次及其与体质的关系

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从现代科学的角度看,要了解一个研究对象或者系统的状态,首先要建立它的状态的描述体系。对于简单的研究对象或系统,由于各部分之间的联系相对简单,整体的状态通常可以看成是组成整体的各个部分(子系统)状态的总和。但对于组成要素较多、相互间的关系又极其复杂的复杂系统,情况就不一样了。而医学面对的人体,就是这样的复杂系统,不仅组成要素繁多,相互关联复杂,而且无时无刻不在与外界环境保持着物质、能量和信息的交换。
复杂性科学对复杂系统研究的实践告诉我们,整体的行为不能简单地归结为组成整体的各个部分的行为的总和。由于各部分之间的相互作用,会使系统整体失去一些部分单独存在时的特性,而突现出一些各部分均不具有的新属性。显然,对于复杂系统,整体的状态,不等于组成整体的各个部分的状态的总和。要准确描述整体的状态,同样要建立整体状态的描述体系,也就是要引入描述整体状态的状态变量。在中医学里,不仅有脏腑层面的气血阴阳,也有整体层面的气血阴阳,不仅有脏腑层面的寒热虚实,也有整体层面的寒热虚实。
由此,中医学中不仅有脏腑层面的证候,如心血虚、肝气郁结;也有整体层面的证候,如气虚、血虚、气滞、血瘀。在整体层面的证候中,有些是可以长期、稳定地存在的,如气虚、血虚、气滞、血瘀,也有些是在疾病发展过程中不具稳定性的环节,如外感风寒、气分热盛、气脱、阳脱等。
我们前面说过,体质是人类个体在形态结构和功能活动方面所固有的、相对稳定的特性。显然,并不是在整体层面的所有证候均可列为体质类型的,体质是人体整体层面具有相对稳定性的证候,中医的体质医学实际上是中医辨证论治体系的一部分。
当我们理清体质分型与中医证候、中医辨证论治体系关系后,我们就不必再为人类到底有几种基本的体质,是9种还是10种,拟或是12种而纠结。只要具有相对稳定性的整体层面的证候,我们均可将它列为一种体质类型。而一种整体层面的证候,是否可列为体质类型,与它在人群中出现的频率,也就是说是否常见并没有太大关系,一些少见的整体层面的证候,同样可列为体质类型。在现代西医的疾病、病原体的分类过程中,有很多出现频率很少的疾病亚型、病原体亚型的发现,西医均视为有重大意义的科学发现。

中医体质医学对中医学和现代医学的意义

当我们认识到,基于中医理论的体质分型实际上是人体整体层面具有相对稳定性的证候,我们对中医体质学在中医学与现代医学的意义会有更清楚的认识:中医体质学揭示的体质实际上就是中医辨证论治体系中与人体功能状态、人体对外界致病因素反应状态密切相关的基本证候,对病态体质的调控也就是对相对应的证候的辨证施治。因此,可以说,中医体质学是以中医辨证论治体系揭示的证候分型和论治方法为基础的,它是基于中医理论的中医辨证论治体系的一部分。
从这个意义上说,中医体质学的建立并没有给中医学体系增加更多有价值的新东西,它作为中医学的分支没有太大实际意义。它的位置应当在现代医学,它填补了现代医学对人类体质认识和调控方面的空白。由于它是以中医的基本理论和辨证论治体系为基础的,因此,它又承担了沟通连接中西医学的桥梁作用,成为中医学作为严格意义上的科学,纳入未来的现代医学体系的先驱。而中医体质学以至中医的辨证论治体系,是从人的体质进而状态角度描述疾病过程,并通过调控人体体质和状态达到治疗疾病目的的医学体系。
由此,在中医体质医学以至中医辨证论治体系的基础上,有可能在现代医学中建立基于体质和状态调控的医学体系。在复杂性科学的理念逐渐成为当代科学主流理念的今天,基于体质和状态的医学体系在不久的将来,将成为现代医学的主流。与现代医学以分析为特征的研究方法发展起来的现有的医学体系相分别,基于体质与状态的这一新的医学体系——我们称之为现代医学的整体医学。
科学史的研究表明,学科的分化和整合是科学理论进化的历史进程中不可缺少的过程,在科学发展的历史进程中,我们从不去追求一种科学理论的永恒价值,而是理性地去看待它们在科学发展进程中的历史作用,上世纪风靡一时的控制论、系统论、信息理论,今天人们已很少提及,但它们的思想已经深入人心,汇聚成了复杂性科学的潮流,从根本上改变了人们已经根深蒂固的科学的理念,极大地拓展了科学的疆域。
中医体质学从提出到形成较为完备的体系,走过了30年的历程。再过30年,也许,与当年的控制论、系统论一样,它作为一门学科已不复存在,但我们将会看到,基于复杂性科学理念建立的整体医学与中医辨证论治体系的有机结合,成就了融汇中西医学的新的现代医学体系,我们不会忘记中医体质学及它的创建者在这一进程中的历史作用。(香港现代中医药研究发展中心 袁 冰)

转自【中国中医药报微信(cntcm1989)】

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